Medicinale cannabis: gebruik en regelgeving in Europa

Medicinale cannabis is een therapie die veel verwarring veroorzaakt. Er circuleert veel informatie over de mogelijke voordelen van cannabis of sommige van de bestanddelen ervan, maar niet alles berust op voldoende therapeutisch bewijs of is al legaal.

In deze post van Cannactiva leggen we uit wat medicinale cannabis is, wat het geaccepteerde therapeutische gebruik en de bijwerkingen zijn, en bekijken we enkele Europese voorbeelden van de regelgeving rond therapieën met medicinale wiet en hoe je er toegang toe krijgt.

Gebruik van medicinale cannabis

Wat is medicinale cannabis?

In het algemeen verwijst medicinale cannabis naar het gebruik van bestanddelen uit de cannabisplant of de werkzame stoffen ervan (cannabinoïden) met als doel een ziekte te behandelen of een bepaald symptoom te verlichten.

Is medicinale cannabis door de geschiedenis heen gebruikt?

In de oudheid gebruikten verschillende culturen cannabis als medicijn. Van de “Papyrus Ebers” uit Egypte, meer dan 3500 jaar geleden geschreven, tot de “Atharva Veda” van de ayurvedische geneeskunde in India (1500 v.Chr.), de Griekse verhandeling van Dioscorides uit de 1e eeuw, waarin het gebruik van medicinale wiet wordt genoemd, of de Verhandeling over plantkunde van Ibn al Baytār al Malaqi (Islamitische Rijk, 13e eeuw).

Ook in modernere tijden had cannabis een prominente plaats in het gerenommeerde Merck Manual. In de editie van 1889 werd het aanbevolen voor de behandeling van kwalen als hysterie, delirium, epilepsie, nerveuze slapeloosheid, migraine, dysmenorroe en chronische pijn.

Ook wordt gezegd dat koningin Victoria van Engeland therapeutische wiet gebruikte om haar menstruatiepijn te verlichten. Hoewel daar geen bewijs voor is, weten we wel dat haar lijfarts een fervent voorstander was van therapeutische cannabis (1).

Medicinaal gebruik van cannabis door de geschiedenis heen

Waarom is medicinale cannabis zo’n omstreden onderwerp?

De VN-drugsverdragen (1961, 1971, 1988) bepaalden dat cannabis een gevaarlijke stof was zonder therapeutische toepassingen. Maar aan de andere kant zijn de therapeutische eigenschappen van cannabinoïden onmiskenbaar.

Het irrationele drugsbeleid en de vermenging van wetenschap en moraal (2) leiden tot surrealistische situaties. In Spanje mag je een spray met cannabinoïden van farmaceutische kwaliteit in je zak hebben, maar op het bezit van wiettoppen staat een boete van minimaal € 600. In andere landen kan dit verschil een gevangenisstraf betekenen.

Geschiedenis van wiet: van 4% naar 35% THC in minder dan 30 jaar

Is er bewijs voor de werkzaamheid van medicinale cannabis?

Halverwege de 20e eeuw werden klinische studies de standaard om de werkzaamheid van geneesmiddelen aan te tonen. Dat viel samen met de wettelijke beperkingen op cannabis. Daardoor liep het onderzoek naar therapeutische cannabis vertraging op.

Toch zijn er op dit moment genoeg wetenschappelijke studies om zonder enige twijfel te stellen dat sommige cannabinoïden, vooral THC of tetrahydrocannabinol en CBD of cannabidiol, veilig en werkzaam zijn bij bepaalde symptomen of ziekten. Zowel in Europa als in de Verenigde Staten hebben de officiële geneesmiddelenautoriteiten zelfs cannabisextracten goedgekeurd voor de behandeling van verschillende aandoeningen.

Verschil tussen “medicinale wiet” en “het gebruik van cannabinoïden” in de geneeskunde

Vanuit medisch en farmacologisch oogpunt is het beter om geïsoleerde werkzame stoffen te gebruiken in plaats van plantenextracten met een wisselende samenstelling. Bij plantenextracten is de dosis moeilijker te controleren en zijn producten met een gelijkmatige sterkte lastiger te verkrijgen; bovendien zijn ze minder effectief en minder veilig. In die zin zouden we enerzijds de therapeutische eigenschappen van THC en CBD kunnen bekijken. Bij cannabis wordt er echter van uitgegaan dat veel van de therapeutische effecten te maken hebben met de wisselwerking tussen de verschillende cannabinoïden onderling en met andere stoffen uit de plant, zoals de terpenen.

Zo ontstaan er synergetische effecten tussen cannabinoïden en terpenen (3): het effect van twee of meer bestanddelen samen is sterker dan de som van hun afzonderlijke effecten. Dit staat bekend als het entourage-effect van cannabis (entourage effect, in het Engels). Toch gebruiken de meeste landen nog steeds medicinale preparaten op basis van zuivere cannabinoïden, of combinaties van zuivere cannabinoïden.

Bij welke ziekten wordt medicinale cannabis gebruikt?

Medicinale cannabis is gebruikt bij de behandeling van uiteenlopende ziekten en symptomen. De duidelijkste indicaties voor medicinale cannabis zijn:

• Spasticiteit (spierstijfheid) en andere symptomen van multiple sclerose (4)
• Misselijkheid en braken door chemotherapie (5)
• Chronische pijn: vooral neuropathische pijn (pijn die ontstaat door directe beschadiging van de zenuwvezels) (6)
• Pijn bij ziekten als fibromyalgie (7) en artritis (8).
• Slaapproblemen en angst: alleen bij sommige patiënten (9). Bij anderen kan cannabis de angstklachten juist verergeren (10).

Daarnaast hebben bepaalde cannabinoïden specifieke toepassingen, zoals CBD bij neurologische aandoeningen en CBD bij psychiatrische aandoeningen.

CBD bij angst: onderzoek

Andere mogelijke therapeutische toepassingen van medicinale cannabis in de toekomst

Therapeutische cannabis wordt ook experimenteel onderzocht voor andere medische toepassingen:

• Ziekte van Parkinson (11)
• Ziekte van Alzheimer (12)
• Posttraumatische stressstoornis (13)
• Reumatoïde artritis (14, 15)
• Systemische lupus erythematodes (16)
• Chronische darmontsteking (ziekte van Crohn en colitis ulcerosa) (17, 18)
• Symptomen bij kanker en palliatieve zorg (19)
• Behandeling van sommige hersentumoren (20)
• Anorexia nervosa (21)
• Amyotrofische laterale sclerose (22)
• Syndroom van Gilles de la Tourette (23, 24)

Geneesmiddelen met medicinale cannabis

Welke geneesmiddelen met medicinale cannabis zijn er?

Tot nu toe is er in Europa geen enkel geneesmiddel op basis van medicinale wiet goedgekeurd dat de plant in zijn natuurlijke vorm bevat. Wel zijn er enkele goedgekeurde geneesmiddelen met synthetische cannabisderivaten of geïsoleerde bestanddelen van de plant. De twee geneesmiddelen met medicinale cannabis die zijn goedgekeurd door het Europees Geneesmiddelenbureau (EMA) zijn:

• Sativex: een mondspray voor sublinguale toediening met vaste concentraties THC en CBD in een verhouding van 1:1. Het is goedgekeurd voor de behandeling van spasticiteit bij multiple sclerose.
• Epidiolex: een geneesmiddel met een orale oplossing op basis van cannabidiol dat wordt gebruikt bij het syndroom van Lennox-Gastaut en het syndroom van Dravet, twee zeldzame vormen van epilepsie die moeilijk met andere geneesmiddelen te behandelen zijn.

Er bestaan nog andere geneesmiddelen op basis van synthetische cannabinoïden: Marinol (dronabinol, synthetisch delta-9-THC) tegen misselijkheid en braken; en Cesamet (nabilon, een synthetische cannabinoïde die de effecten van THC nabootst) tegen misselijkheid en braken en om de eetlust op te wekken.

Elk land heeft zijn eigen wetten en regels voor het gebruik van medicinale cannabis, en de toegang tot deze behandelingen kan verschillen afhankelijk van waar de patiënt zich bevindt.

Hoe het voorschrijven van medicinale cannabis in Europese landen werkt

Hoe krijg je toegang tot medicinale cannabis?

De toegang tot en het voorschrijven van medicinale cannabis verschillen per Europees land en zijn vaak aan nationale regels gebonden. In de meeste gevallen hebben artsen een speciale of specifieke vergunning nodig om medicinale cannabis voor te schrijven, en moeten patiënten aan bepaalde medische criteria voldoen om zo’n behandeling te krijgen.

Hieronder volgen voorbeelden van hoe het voorschrijven van medicinale cannabis in enkele Europese landen werkt:

Spanje en medicinale cannabis

In Spanje kan elke geregistreerde arts een van de twee beschikbare geneesmiddelen voorschrijven. Naast het gewone recept moet bij de apotheek een officieel recept voor verdovende middelen worden ingeleverd. Beide geneesmiddelen zijn ingedeeld als geneesmiddelen voor ziekenhuisdiagnose. Toch zijn ze via een speciale leveringsprocedure bij elke apotheek in Spanje verkrijgbaar.

Alle in Spanje toegelaten geneesmiddelen hebben indicaties in hun officiële productinformatie: de toepassingen waarvoor ze formeel bedoeld zijn. Voor Sativex luidt de indicatie: “behandeling ter verbetering van de symptomen bij volwassen patiënten met matige tot ernstige spasticiteit als gevolg van multiple sclerose (MS) die onvoldoende hebben gereageerd op andere antispastische geneesmiddelen en die tijdens een eerste proefperiode van de behandeling een klinisch significante verbetering van de spasticiteitsgerelateerde symptomen hebben laten zien”. Maar de wet staat ook toe dat een arts een geneesmiddel voorschrijft voor een indicatie “buiten de productinformatie” als hij dat, met redenen omkleed, op grond van zijn eigen klinische oordeel nodig acht.

De prijs van beide geneesmiddelen is hoog. Het nationale gezondheidsstelsel vergoedt ze, mits een medisch specialist (meestal een neuroloog of oncoloog) daarvoor toestemming geeft. De moeilijke toegang, morele vooroordelen en het verschillende klinische oordeel van elke specialist zorgen er in de praktijk voor dat veel mensen hun toevlucht nemen tot thuisteelt, de verstrekking in cannabisclubs of de zwarte markt. Dat zijn geen geschikte routes, maar realistisch gezien dwingen de moeilijkheden bij de toegang via het gezondheidsstelsel de patiënt om ze te gebruiken.

Verenigd Koninkrijk en medicinale cannabis

In Engeland is medicinale cannabis in 2018 gelegaliseerd en kan het worden voorgeschreven voor uiteenlopende medische aandoeningen, zoals epilepsie, misselijkheid en braken door chemotherapie en chronische pijn; maar ook voor aandoeningen waar andere landen geen rekening mee houden, zoals angst of endometriose. De volledige lijst van aandoeningen waarvoor het kan worden voorgeschreven, vind je hier.

Engelse artsen hebben een speciale vergunning nodig van de Britse toezichthouder, de Medicines & Healthcare Products Regulatory Agency, om medicinale cannabis voor te schrijven, en alleen producten die deze toezichthouder heeft goedgekeurd mogen worden gebruikt.

Daarentegen kan het bezit van cannabis voor persoonlijk en recreatief gebruik in dit land tot een gevangenisstraf leiden. Interesseert dit onderwerp je, lees dan ook onze post over cannabis en CBD in het Verenigd Koninkrijk.

Nederland en medicinale cannabis

Het voorschrijven van en de toegang tot medicinale cannabis in Nederland verschilt daarentegen nogal van andere Europese landen. In Nederland regelt de overheid zelf de productie en distributie van medicinale wiet via erkende apotheken in het hele land, via het Bureau voor Medicinale Cannabis (BMC).

Het BMC produceert verschillende medicinale cannabisproducten, waaronder cannabisbloemen (toppen), cannabisolie en capsules.

Om met medicinale cannabis behandeld te worden, hebben Nederlanders een recept nodig van een arts die zulke recepten mag uitschrijven. Net als in andere landen is de toegang tot medicinale cannabis beperkt tot patiënten met bepaalde medische aandoeningen, zoals chronische ziekten en chronische pijn.

Patiënten kunnen naar een erkende apotheek gaan en de cannabissoort kiezen die het best past bij hun behoeften en voorkeuren, op basis van de verschillende specifieke cannabinoïdensamenstellingen die worden aangeboden.

Duitsland en medicinale cannabis

In Duitsland is medicinale cannabis in 2017 gelegaliseerd met de “wet Cannabis als medicijn”, en kan het worden voorgeschreven voor uiteenlopende medische aandoeningen, zoals de gevallen uit de voorbeelden hierboven.

Artsen hebben een speciale vergunning nodig om medicinale cannabis voor te schrijven, en alleen producten die zijn goedgekeurd door het Duitse Federale Instituut voor Geneesmiddelen en Medische Hulpmiddelen mogen worden gebruikt.

Hoe wordt medicinale cannabis ingenomen?

Op welke manieren kan medicinale cannabis worden toegediend?

Voor therapeutisch gebruik zijn in de meeste klinische studies preparaten gebruikt die sublinguaal (onder de tong) worden toegediend. Bij deze toedieningsvorm komen de cannabinoïden rechtstreeks in de bloedbaan via de aderen onder de tong.

Zo vermijd je de nadelen van orale toediening, waarbij de cannabinoïden wat onvoorspelbaarder worden opgenomen, afhankelijk van de manier van innemen. Dat wil zeggen: afhankelijk van de maaginhoud en andere individuele factoren varieert de hoeveelheid cannabinoïden die via het spijsverteringsstelsel wordt opgenomen (25).

Hoe werkt het verdampen van medicinale wiet?

Met een vaporizer vermijd je de problemen van verbranding, zoals het ontstaan van giftige en kankerverwekkende deeltjes. Er zijn studies die aantonen dat cannabis op deze manier kan worden toegediend, met stabiele cannabinoïdenspiegels in het lichaam als resultaat (26).

Toch is in veel landen het gebruik van wiet (de plant) om te verdampen voor medicinaal gebruik niet voorzien. In Spanje bijvoorbeeld zijn de manieren om eraan te komen thuisteelt, cannabisclubs of de zwarte markt.

Welke bijwerkingen kan medicinale cannabis hebben?

In klinische studies zijn de meeste bijwerkingen van medicinale cannabis licht tot matig en worden ze door de meeste patiënten goed verdragen (27, 28, 29):

• Pijn in de mond
• Veranderde smaakwaarneming
• Verkleuring van de tanden
• Duizeligheid
• Diarree

Sommige studies vonden geheugen- en concentratieproblemen (27, 28) bij gebruikers van therapeutische cannabis. Maar een systematische review (29) concludeert dat, gezien de doses die therapeutisch worden gebruikt, dit effect voor de meeste patiënten gering is.

Kan medicinale cannabis verslavend zijn?

8 tot 10% van de patiënten kreeg lichte klachten (slecht slapen, prikkelbaarheid, vermoeidheid) bij het abrupt stoppen met de behandeling (30). Deze effecten verdwijnen binnen enkele dagen na het stoppen met de behandeling.

Tot slot…

Kortom: de medicinale eigenschappen van cannabinoïden zijn inmiddels aangetoond en berusten op solide wetenschappelijk bewijs, dat het effectieve en veilige therapeutische gebruik ervan bij uiteenlopende symptomen en ziekten ondersteunt. Met de vorderingen in het onderzoek wordt medicinale cannabis in de toekomst waarschijnlijk een nog breder beschikbare en geaccepteerde behandeloptie.

Sommige Europese landen hebben medicinale cannabis gelegaliseerd, al gebruiken de meeste het in de vorm van extracten en niet als toppen.

Het is belangrijk te benadrukken dat het gebruik van medicinale cannabis, net als elke medische behandeling, door een arts moet worden voorgeschreven en begeleid, en aan de plaatselijke wet- en regelgeving moet voldoen.

We herinneren je eraan dat dit een informatief artikel is dat niet bedoeld is om een ziekte te voorkomen, te diagnosticeren of te behandelen. De inhoud kan de diagnose of behandeling van een ziekte of symptoom aanvullen, maar nooit vervangen. Raadpleeg je arts als je vragen of zorgen hebt. De producten van Cannactiva zijn geen geneesmiddelen. De regelgeving rond medicinale cannabis kan zijn veranderd sinds dit bericht werd gepubliceerd.

Bronnen

1. J.Russell Reynolds, M.D., F.R.S. et al. On The Therapeutical Uses And Toxic Effects Of Cannabis Indica. Research Article Volume 135, Issue 3473, P 637-638, March 22, 1890. DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(02)18723-X
2. Monaghan M. Drug Policy Governance in the UK: lessons from changes to and debates concerning the classification of cannabis under the 1971 Misuse of Drugs Act. Int J Drug Policy. 2014 Sep;25(5):1025-30. doi: 10.1016/j.drugpo.2014.02.001. Epub 2014 Feb 14. PMID: 24635973.
3. Grof CPL. Cannabis, from plant to pill. Br J Clin Pharmacol. 2018 Nov;84(11):2463-2467. doi: 10.1111/bcp.13618. Epub 2018 May 24. PMID: 29701252; PMCID: PMC6177712.
4. Filippini G, Minozzi S, Borrelli F, Cinquini M, Dwan K. Cannabis and cannabinoids for symptomatic treatment for people with multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev. 2022 May 5;5(5):CD013444. doi: 10.1002/14651858.CD013444.pub2. PMID: 35510826; PMCID: PMC9069991.
5. Smith LA, Azariah F, Lavender VT, Stoner NS, Bettiol S. Cannabinoids for nausea and vomiting in adults with cancer receiving chemotherapy. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Nov 12;2015(11):CD009464. doi: 10.1002/14651858.CD009464.pub2. PMID: 26561338; PMCID: PMC6931414.
6. Mücke M, Phillips T, Radbruch L, Petzke F, Häuser W. Cannabis-based medicines for chronic neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Mar 7;3(3):CD012182. doi: 10.1002/14651858.CD012182.pub2. PMID: 29513392; PMCID: PMC6494210.
7. Khurshid H, Qureshi IA, Jahan N, Went TR, Sultan W, Sapkota A, Alfonso M. A Systematic Review of Fibromyalgia and Recent Advancements in Treatment: Is Medicinal Cannabis a New Hope? Cureus. 2021 Aug 20;13(8):e17332. doi: 10.7759/cureus.17332. PMID: 34567876; PMCID: PMC8451533.
8. Lynch ME, Campbell F. Cannabinoids for treatment of chronic non-cancer pain; a systematic review of randomized trials. Br J Clin Pharmacol. 2011 Nov;72(5):735-44. doi: 10.1111/j.1365-2125.2011.03970.x. PMID: 21426373; PMCID: PMC3243008.
9. Velzeboer R, Malas A, Boerkoel P, Cullen K, Hawkins M, Roesler J, Lai WW. Cannabis dosing and administration for sleep: a systematic review. Sleep. 2022 Nov 9;45(11):zsac218. doi: 10.1093/sleep/zsac218. Erratum in: Sleep. 2023 Mar 9;46(3): PMID: 36107800.
10. Sharpe L, Sinclair J, Kramer A, de Manincor M, Sarris J. Cannabis, a cause for anxiety? A critical appraisal of the anxiogenic and anxiolytic properties. J Transl Med. 2020 Oct 2;18(1):374. doi: 10.1186/s12967-020-02518-2. PMID: 33008420; PMCID: PMC7531079.
11. Urbi B, Corbett J, Hughes I, Owusu MA, Thorning S, Broadley SA, Sabet A, Heshmat S. Effects of Cannabis in Parkinson's Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Parkinsons Dis. 2022;12(2):495-508. doi: 10.3233/JPD-212923. PMID: 34958046.
12. Farkhondeh T, Khan H, Aschner M, Samini F, Pourbagher-Shahri AM, Aramjoo H, Roshanravan B, Hoyte C, Mehrpour O, Samarghandian S. Impact of Cannabis-Based Medicine on Alzheimer's Disease by Focusing on the Amyloid β-Modifications: A Systematic Study. CNS Neurol Disord Drug Targets. 2020;19(5):334-343. doi: 10.2174/1871527319666200708130745. PMID: 32640965.
13. Rehman Y, Saini A, Huang S, Sood E, Gill R, Yanikomeroglu S. Cannabis in the management of PTSD: a systematic review. AIMS Neurosci. 2021 May 13;8(3):414-434. doi: 10.3934/Neuroscience.2021022. PMID: 34183989; PMCID: PMC8222769.
14. Fitzcharles MA, Baerwald C, Ablin J, Häuser W. Efficacy, tolerability and safety of cannabinoids in chronic pain associated with rheumatic diseases (fibromyalgia syndrome, back pain, osteoarthritis, rheumatoid arthritis): A systematic review of randomized controlled trials. Schmerz. 2016 Feb;30(1):47-61. doi: 10.1007/s00482-015-0084-3. PMID: 26767993.
15. Guillouard M, Authier N, Pereira B, Soubrier M, Mathieu S. Cannabis use assessment and its impact on pain in rheumatologic diseases: a systematic review and meta-analysis. Rheumatology (Oxford). 2021 Feb 1;60(2):549-556. doi: 10.1093/rheumatology/keaa534. PMID: 33159797.
16. Rodríguez Mesa XM, Moreno Vergara AF, Contreras Bolaños LA, Guevara Moriones N, Mejía Piñeros AL, Santander González SP. Therapeutic Prospects of Cannabinoids in the Immunomodulation of Prevalent Autoimmune Diseases. Cannabis Cannabinoid Res. 2021 Jun;6(3):196-210. doi: 10.1089/can.2020.0183. Epub 2021 May 24. PMID: 34030476; PMCID: PMC8266560.
17. Naftali T. An overview of cannabis based treatment in Crohn's disease. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2020 Apr;14(4):253-257. doi: 10.1080/17474124.2020.1740590. Epub 2020 Mar 12. PMID: 32149543.
18. Naftali T, Bar-Lev Schleider L, Almog S, Meiri D, Konikoff FM. Oral CBD-rich Cannabis Induces Clinical but Not Endoscopic Response in Patients with Crohn's Disease, a Randomised Controlled Trial. J Crohns Colitis. 2021 Nov 8;15(11):1799-1806. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjab069. PMID: 33858011.
19. De Feo G, Case AA, Crawford GB, Hui D, To J, Sbrana A, Alderman B, Mukhopadhyay S, Bouleuc C, Amano K, Tanco K, Garsed J, Davis M. Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC) guidelines: cannabis for psychological symptoms including insomnia, anxiety, and depression. Support Care Cancer. 2023 Feb 21;31(3):176. doi: 10.1007/s00520-023-07628-3. PMID: 36809575.
20. Kyriakou I, Yarandi N, Polycarpou E. Efficacy of cannabinoids against glioblastoma multiforme: A systematic review. Phytomedicine. 2021 Jul 15;88:153533. doi: 10.1016/j.phymed.2021.153533. Epub 2021 Mar 5. PMID: 33812759.
21. Andries A. Frystyk J. Flyvbjerg A. Støving R. K. (2014). Dronabinol in severe, enduring anorexia nervosa: A randomized controlled trial. International Journal of Eating Disorders, 47(1), 18–23. doi: 10.1002/eat.22173. PMID: 24105610.
22. Weber M, Goldman B, Truniger S. Tetrahydrocannabinol (THC) for cramps in amyotrophic lateral sclerosis: a randomised, double-blind crossover trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2010 Oct;81(10):1135-40. doi: 10.1136/jnnp.2009.200642. Epub 2010 May 24. PMID: 20498181.
23. Müller-Vahl KR, Schneider U, Koblenz A, Jöbges M, Kolbe H, Daldrup T, Emrich HM. Treatment of Tourette's syndrome with Delta 9-tetrahydrocannabinol (THC): a randomized crossover trial. Pharmacopsychiatry. 2002 Mar;35(2):57-61. doi: 10.1055/s-2002-25028. PMID: 11951146.
24. Müller-Vahl KR, Schneider U, Prevedel H, Theloe K, Kolbe H, Daldrup T, Emrich HM. Delta 9-tetrahydrocannabinol (THC) is effective in the treatment of tics in Tourette syndrome: a 6-week randomized trial. J Clin Psychiatry. 2003 Apr;64(4):459-65. doi: 10.4088/jcp.v64n0417. PMID: 12716250.
25. Poyatos L, Pérez-Acevedo AP, Papaseit E, Pérez-Mañá C, Martin S, Hladun O, Siles A, Torrens M, Busardo FP, Farré M. Oral Administration of Cannabis and Δ-9-tetrahydrocannabinol (THC) Preparations: A Systematic Review. Medicina (Kaunas). 2020 Jun 23;56(6):309. doi: 10.3390/medicina56060309. PMID: 32585912; PMCID: PMC7353904.
26. Lanz C, Mattsson J, Soydaner U, Brenneisen R. Medicinal Cannabis: In Vitro Validation of Vaporizers for the Smoke-Free Inhalation of Cannabis. PLoS One. 2016 Jan 19;11(1):e0147286. doi: 10.1371/journal.pone.0147286. PMID: 26784441; PMCID: PMC4718604.
27. Collin C, Davies P, Mutiboko IK, Ratcliffe S; Sativex Spasticity in MS Study Group. Randomized controlled trial of cannabis-based medicine in spasticity caused by multiple sclerosis. Eur J Neurol. 2007 Mar;14(3):290-6. doi: 10.1111/j.1468-1331.2006.01639.x. PMID: 17355549.
28. Rog DJ, Nurmikko TJ, Friede T, Young CA. Randomized, controlled trial of cannabis-based medicine in central pain in multiple sclerosis. Neurology. 2005 Sep 27;65(6):812-9. doi: 10.1212/01.wnl.0000176753.45410.8b. PMID: 16186518.
29. Wade DT, Makela P, Robson P, House H, Bateman C. Do cannabis-based medicinal extracts have general or specific effects on symptoms in multiple sclerosis? A double-blind, randomized, placebo-controlled study on 160 patients. Mult Scler. 2004 Aug;10(4):434-41. doi: 10.1191/1352458504ms1082oa. PMID: 15327042.
30. Iskedjian M, Bereza B, Gordon A, Piwko C, Einarson TR. Meta-analysis of cannabis based treatments for neuropathic and multiple sclerosis-related pain. Curr Med Res Opin. 2007 Jan;23(1):17-24. doi: 10.1185/030079906x158066. PMID: 17257464.